Manifestazioni cliniche
Alcune tra le ossessioni più frequenti riguardano:
a) la contaminazione da batteri, sporcizia, detersivi, secrezioni, radiazioni, rifiuti, malattie, etc;
b) l'aggressività con la paura di procurare danno a se stessi e/o ad altri sia direttamente sia indirettamente (possibilità di
strozzare, colpire, uccidere o essere un veicolo di contagio);
c) il dubbio di aver compreso o letto bene una parola o una frase, di aver investito o danneggiato qualcuno, eseguito
correttamente un gesto, di aver dimenticato il gas o la luce accesa, di aver scelto un indumento da indossare;
d) la colpa intesa come senso di responsabilità che possa accadere qualcosa a qualcuno in qualsiasi parte del mondo o ad un
familiare, per non aver fatto oppure per avere fatto qualche cosa;
e) l'ordine e/o la simmetria nel porre gli oggetti (scarpe, abiti, asciugamani, etc.), nell'assumere una precisa posizione spaziale
del corpo o degli arti;
f) la sfera sessuale con il timore di compiere un incesto, di essere omosessuale, di avere pensieri perversi, etc.;
g) temi religiosi, come il dire o pensare parole blasfeme, il commettere sacrilegi, l'essere posseduti, l'esistenza di Dio, etc.;
h) ossessioni varie, come l'esistenza di numeri magici o infausti, paura di dire cose sbagliate, il dubbio che alcuni oggetti siano
perfettamente sovrapponibili o perfettamente identici; ed altri ancora.
Alcune delle compulsioni più frequenti riguardano:
a) il pulire e il lavare con acqua, saponi, disinfettanti, detergenti, la propria persona od oggetti (mobili, casa, auto, giubbotto,
etc.);
b) il controllare la chiusura di porte, serrature, finestre, gas, cassetti;
c) il ripetere frasi, preghiere, gesti, movimenti, etc.;
d) l'ordinare, posizionando gli oggetti lungo bordi paralleli o perpendicolari, eliminando pieghe da vestiti, cuscini, etc.;
e) il raccogliere oggetti, come pezzettini di carta, tutte le pietre che si incontrano per strada, cartoni di latte, etc.;
f) varie: come non calpestare alcune righe o figure sul pavimento, attraversare una soglia un certo numero di volte, compiere gli
atti respiratori in un certo modo, contare e compiere calcoli matematici, etc.
Non vi sono limiti nell'espressione della sintomatologia ossessiva e compulsiva potendo questa assumere le forme più disparate;
inoltre, nello stesso soggetto, possono coesistere simultaneamente vari tipi di ossessioni e di compulsioni.
Ad esempio:
1. Una ragazza di 18 anni temeva che, se avesse calpestato le righe o le figure del pavimento di casa, sarebbe accaduto un
incidente od un malanno ad un familiare (il colore azzurro riguardava il padre, quello rosa la madre); tutta la sua attenzione era
quindi rivolta ad evitare che ciò avvenisse, ma il pavimento ne era pieno ed era impossibile non farlo, per cui quando avveniva
ella doveva inspirare successivamente per tre volte in un modo preciso senza poter espirare. Se la respirazione non avveniva
con modalità corrette ella doveva inspirare nuovamente altre tre volte senza espirare, e così via fino a compiere gli atti
perfettamente, oppure a non poterne più dallo sforzo di trattenere l'espirazione.
Per un certo periodo della sua vita la paziente fu costretta ad entrare in casa passando per la finestra della camera (abitava al
piano terra) e ciò pur di non dover affrontare lo sforzo ed il malessere causato dalle sue ossessioni del pavimento.
Se si recava nel bagno di casa, dove lo scarico dell'acqua era attivato da un grande pulsante, utilizzandolo doveva esercitare
una analoga pressione con tutte le dita della mano, in caso contrario sarebbe accaduto un incidente ai genitori; la verifica
avveniva controllando il rossore dei polpastrelli delle dita. Se la pressione non era stata uniforme doveva compiere nuovamente
l'azione, e ciò avveniva ripetutamente fino a che la manovra era compiuta in modo corretto o a completo esaurimento delle
forze perché esausta e angosciata. Inoltre se uscendo dal bagno l'asciugamano non era posizionato in modo ritenuto corretto,
ella doveva sistemarlo nuovamente sino a che fosse al posto giusto (tali ripetizioni duravano 30-40 minuti in media con punte di
alcune ore). In aggiunta, la sera prima di coricarsi, controllava attentamente le ciabatte, che dovevano essere poste in modo
preciso e simmetrico, altrimenti il giorno dopo sarebbe potuto accadere qualcosa ai familiari; dopo ripetuti controlli e spenta la
luce risorgeva in lei il dubbio che ciò fosse stato fatto bene e doveva ripetere il controllo.
Era poi contemporaneamente ossessionata dall'idea di poter danneggiare qualcuno pensandolo, per cui temeva continuamente
di poter pensare alle persone (es.: un incidente al padre immaginando la scena, o che morisse qualcuno cui aveva rivolto il
pensiero ed al quale voleva bene) mantenendo la mente occupata da questo timore e quindi pregare per annullare questa
possibilità.
2. Un altro caso riguardava uno studente universitario di 33 anni che fu costretto ad interrompere gli studi perché non era sicuro
di leggere e comprendere correttamente sillabe, parole o frasi intere; era perciò costretto a rileggere ripetutamente, spesso ad
alta voce, per verificarne il significato e la comprensione. Gli altri atti riguardavano il continuo controllo della propria camicia,
che non avesse nessuna piega e che fosse stirata perfettamente, della federa del proprio cuscino che presentasse nessuna piega,
al momento di uscire di casa. Oppure camminando ripeteva mentalmente la frase: "La biscia che striscia sull'asfalto che
sbriscia", o si chiedeva se le foglie degli alberi fossero perfettamente sovrapponibili, o se tutte le cellule del corpo anche quelle
cancerogene fossero sovrapponibili, o le formiche di tutto il mondo fossero perfettamente sovrapponibili. Una volta grattatosi in
un punto del corpo nel quale avvertiva prurito, proseguiva a grattarsi fino a prodursi delle escoriazioni, nel dubbio di averlo
eseguito correttamente; inoltre, poteva arrivare ad impiegare 45 minuti per tracciare bene la riga della scriminatura dei capelli.
Nei momenti in cui il disturbo raggiunse il culmine delle manifestazioni, la lungaggine delle operazioni era tale da costringerlo a
letto per tutto il giorno, e ciò al fine di evitare di entrare a contatto con i vari aspetti che lo infastidivano e lo spingevano ad
innescare i meccanismi di verifica; oppure, quando si recava ad un appuntamento doveva iniziare i preparativi diverse ore prima
per non giungere in ritardo, che tuttavia si verificava.
3. Una signora di 36 anni temeva di contrarre l'AIDS, per cui evitava accuratamente le potenziali esposizioni a situazioni
pericolose, avendo poi comunque il dubbio di essersi contaminata; se vedeva una siringa anche a distanza di metri si sentiva
contaminata, o se leggendo il giornale apprendeva di essere passata in un luogo nel quale era stato arrestato un soggetto che
spacciava droga oppure era un tossicodipendente, si sentiva contaminata perché era stata in quel luogo; se passava accanto ad
alcune piante come il tronchetto della felicità o alla vasca da bagno si sentiva contaminata. Queste situazioni la ponevano in
angoscia continua e la costringevano a ridurre il rischio della contaminazione lavandosi centinaia di volte le mani, facendo
ripetutamente la doccia, oppure togliendosi i vestiti e ponendoli nella zona dell'armadio dove erano sistemati gli abiti contaminati
e mai più rimessi, nonostante fossero stati lavati. Il rischio o la contaminazione la spingevano a costringere i familiari a lavarsi
perché a loro volta contaminati. Aveva paura di essere omosessuale per cui non poteva guardare una donna neppure alla
televisione perché la sua immagine faceva scattare altre immagini mentali attinenti la sessualità; temeva che potesse accadere
qualcosa a persone in altre parti della terra e per evitare ciò doveva passare un certo numero di volte attraverso la soglia;
lavava accuratamente con detergenti le posate nonostante fossero già state lavate, oppure le mani con disinfettanti al punto di
averle arrossate e screpolate. Una volta assistette ad un incidente aereo, e nel timore di essere rimasta contaminata dalla
radioattività distrusse i suoi abiti ed ogni volta che passava anche a chilometri di distanza dal luogo nel quale era avvenuto
l'incidente, si sentiva contaminata evitando in seguito di indossare gli stessi indumenti; analogamente se passava in prossimità di
una miniera o fabbrica che produceva materiale cancerogeno.
4. Una donna di 30 anni era angosciata dal dubbio di investire o ledere qualcuno quando era in bicicletta o alla guida della
propria vettura e quando era presa da questi pensieri doveva ripercorrere il tragitto appena fatto per verificare che non avesse
urtato e ferito qualcuno. Una volta dovette tornare nella città dove si era recata qualche ora prima (percorrendo più di cento
chilometri) per verificare se lì avesse investito qualcuno. I rituali di lavaggio (piatti, cucina, propria persona) erano continui, la
impegnavano per ore e la costringevano a continui ritardi; gli abiti contaminati non venivano più indossati oppure riindossati
dopo molto tempo con grande sforzo. Quando si sentiva contaminata qualsiasi cosa venisse a contatto con la sua persona
diventava essa pure contaminata, fosse il figlio che doveva essere lavato oppure le boccette di profumo che utilizzate una volta
non potevano essere più riutilizzate perché contaminate, causando suo malgrado un notevole dispendio economico.
5. Un ragazzo di 17 anni passava ore ed ore a studiare, iniziando sul primo pomeriggio e proseguendo sino a notte fonda, e
questo perché non era mai sicuro di sapere l'argomento oggetto di studio; inoltre tutte le notti faceva tardi nel tentativo di
rimanere sveglio per non morire senza essere in grazia di Dio, poiché ciò non gli avrebbe permesso di andare in Paradiso, dal
momento che nel corso della giornata non era stato bravo o si era comportato male non avendo fatto ciò che avrebbe dovuto
fare; per cui ogni istante di vita poteva essere l'ultimo ed era quindi necessario essere coscienti di Sé per chiedere perdono.
Consumava rotoli e rotoli di carta igienica per ricoprire le varie parti del bagno con il quale veniva a contatto; prima di mangiare
nonostante le posate venissero lavate dalla madre, egli le doveva rilavare un numero preciso di volte con un rituale altrettanto
preciso, e se nel corso dell'operazione sbagliava, doveva ricominciare d'accapo. Alcune volte, al ristorante, per non usare le
posate utilizzava il tovagliolo di stoffa per afferrare la bistecca o altro cibo; oppure a casa, mangiava direttamente con la bocca
sul piatto.
I casi sopra riportati illustrano solo alcuni esempi dell'eterogeneità delle manifestazioni del disturbo, va comunque ricordato che
vi sono ossessioni specifiche che coinvolgono un unico problema o argomento.
Ad esempio il soggetto può avere il dubbio di non aver lavato bene i piatti, per questo motivo egli impiega ore intere per
risciacquare le stoviglie, avendo sempre il dubbio che possa rimanere qualche particella di detersivo, senza però presentare
altre ossessioni o compulsioni.
Oppure può presentare il dubbio e quindi il terrore di cadere in possessione demoniaca ogni qualvolta incontra una successione
di tre sei, o quando la somma di una serie di numeri sia pari a sei, semplicemente osservando i numeri di targa delle autovetture
che passano o sostano per strada, leggendo i numeri civici delle abitazioni, controllando gli scontrini fiscali, i numeri telefonici, gli
estratti conti bancari. La persona essere costretta a verificare continuamente i conteggi o a pregare continuamente per
scongiurare il pericolo oppure a bestemmiare mentalmente e ripetere delle preghiere per espiare la colpa o evitare il castigo di
Dio.
Taluni soggetti sono poi ossessionati da insetti morti (zanzare, mosche, farfalline, formiche, ragni, etc.), per cui appena ne
vedono uno debbono fare la doccia ripetutamente e debbono farla fare ai familiari, che tra l'altro non sono sempre d'accordo.
Altri ancora devono pulire a fondo e ripetutamente la casa sino a sentirsi esausti, perché infastiditi dalla polvere, oppure
debbono toccare un certo numero di volte un oggetto.
Vi sono poi soggetti che a seguito delle ossessioni eseguono rituali solamente mentali (covert), ad es.: bestemmie che inducono
preghiere; numeri magici o conteggi ripetuti, etc., alcune volte immagini che annullano o verificano altre immagini o sensazioni
(es. paura di strozzare la figlia che induce ad immaginare la scena per vedere se essa produce malessere; il timore
dell'omosessualità che spinge a verificare se sia cambiato qualcosa a livello sessuale con il proprio partner, oppure verificare le
proprie risposte fisiologiche per vederne le differenze di fronte a persone dello stesso sesso).
Tratto comune in tutti i casi di ossessione è comunque il rendersi conto dell'assurdità delle proprie paure e delle ripetizioni,
coscienza associata anche alla consapevolezza di non poterne fare a meno; inoltre, dal momento che, in alcuni casi, non si
verificano comportamenti ossessivi evidenti, la loro individuazione comporta l'impiego di domande specifiche sia in merito agli
eventi che li scatenano sia allo stato d'animo a loro associato.
In letteratura vengono riportate nel 20-30% dei casi sole ossessioni e raramente solo compulsioni (Welner et al., 1976), mentre
circa il 50% dei pazienti presenta più ossessioni contemporaneamente ed il 9% più compulsioni (Akhtar et al., 1975); sono stati
anche riportati casi di lentezza ossessiva (Rachmann e Hodgson, 1980) con mancanza della componente ansiosa, che
apparterrebbero ad un sottotipo clinico, ma tale categorizzazione non viene accettata da tutti. Personalmente, gli unici casi di
lentezza ossessiva osservati riguardavano soggetti con dubbio ma senza verifica, per cui la lentezza evitava la possibilità di
errore; comunque ciò è stato riscontrato in soggetti con tratti di personalità ossessiva o con una durata del disturbo di molti
anni.
L'elenco delle varie ossessioni e compulsioni sarebbe lunghissimo e non servirebbe ad aggiungere nulla alla comprensione del
disturbo se non l'osservazione della variabilità sintomatologica, che da sola non permetterebbe di comprendere a fondo la
patologia, se non vengono aggiunte una notevole esperienza e le informazioni che il soggetto è in grado di dare direttamente ed
indirettamente.
Alcuni autori hanno tentato di classificare le ossessioni e le compulsioni in base alla frequenza di presentazione o contenuto
(Akhtar et al, 1975; Dowson, 1977; Stern & Cobb, 1978; Goodman et al, 1989) tuttavia l'appartenenza ad una classe o ad
un'altra non modifica o privilegia una modalità di intervento clinico rispetto ad un'altra e comunque non permette di
comprendere l'origine del disturbo.
Foa e Tillmann (1980) hanno posto le ossessioni in relazione a stimoli ambientali esterni o interni (pensieri, immagini),
includendo anche danni potenziali inducenti ansia, rispetto al comportamento di evitamento (passivo) di situazioni e stimoli o di
produzione di comportamenti sia overt (azioni concrete) che covert (pensieri o rituali mentali), per ripristinare la sicurezza o
prevenire il danno (Rachmann, 1976b).
Attualmente pare esservi un generale accordo circa la categorizzazione dei differenti tipi di comportamenti compulsivi come il
lavare, il controllare, il ripetere e l'ordinare, mentre i tentativi di riordino delle ossessioni hanno prodotto minori consensi; Foa e
Steketee (1979) hanno suggerito quattro categorie: paura di causare danno a sé stessi o ad altri; paura di perdere il controllo;
dubbi invadenti; paure sessuali o religiose.
E' indubbio che la scelta dell'ossessione o compulsione rispecchia le linee o i percorsi intellettuali del soggetto, infatti, le
tipologie espresse, in genere, riconducono agli aspetti culturali e alle conoscenze medico-scientifiche dell'epoca (sifilide, lebbra,
AIDS, batteri, piombo, mercurio, amianto, pesticidi, radioattività); è infatti inverosimile che un'idea possa creare un problema
se non è in conflitto con un'altra.
Le acquisizioni degli ultimi decenni sono responsabili almeno in parte del crescente interesse per il disturbo, poiché hanno
stimolato intense ricerche sull'epidemiologia, la storia familiare, la fenomenologia, le associazioni sindromiche, il decorso, la
prognosi, i correlati biochimici e trattamenti specifici.
Sebbene vi sia ancora qualche incertezza sulla collocazione del DOC tra i disturbi ansiosi o i disturbi affettivi, gli aspetti
caratteristici comunemente accettati sono rappresentati dalla presenza di esperienze o sensazioni di intrusività, di invasività,
coscienza e consapevolezza, persistenza, ripetitività ed ego-distonia, associate frequentemente ad ansia e depressione, senso di
derealizzazione e depersonalizzazione.
Indubbiamente accurate ricerche comparative con altri disturbi e la risposta a trattamenti specifici potrebbero permettere non
solo una collocazione diagnostica più precisa ma illuminare le cause ed i meccanismi di insorgenza.